Skolioza

Najważniejsze informacje

• Skolioza idiopatyczna: deformacja kręgosłupa w 3 płaszczyznach; rozpoznanie ≥10° Cobba w RTG.
• Objawy: asymetria wcięć talii, nierówna wysokość ramion, odchylenie tułowia względem miednicy.
• Postępowanie: 10–24° obserwacja/fizjoterapia; 25–40° gorset i fizjoterapia; >50° operacja i fizjoterapia.
• Gorset Cheneau z polietylenu; noszenie 20 godzin na dobę; odstawianie trwa ok. 6 miesięcy.

Skolioza idiopatyczna - co to jest?

Skolioza (SI) jest strukturalną deformacją kręgosłupa zachodzącą w trzech płaszczyznach. Zgodnie z kryteriami Scoliosis Research Society (SRS), skoliozą określamy skrzywienie, którego kąt odchylenia bocznego kręgosłupa oceniany według Cobba na zdjęciu RTG wynosi co najmniej 10°. Skolioza jest definiowana jako skrzywienie oceniane metodą Cobba na RTG.

Częstość występowania skolioz o niewielkim stopniu rozkłada się po równo u dziewcząt i chłopców, przy większych kątach natomiast, proporcje zmieniają się w kierunku przewagi procentowej dziewcząt.
Obecnie skoliozy, ze względu na wielkość kątową skrzywienia wg Cobba, dzieli się na trzy grupy/ stopnie:

• 10°-24°
• 25-40°
• 50° i powyżej

Jakie są przyczyny skoliozy idiopatycznej?

Etiologia choroby nie jest w pełni jasna. Skolioza idiopatyczna ujawnia się w okresie szybkiego wzrostu kręgosłupa.

Dane statystyczne

• Skolioza idiopatyczna u nastolatków: 2–3% populacji (AIS).
• Zakres częstości AIS w badaniach populacyjnych: 0,47–5,2%.
• Skolioza idiopatyczna stanowi do 80% strukturalnych deformacji czołowych kręgosłupa.
• W nieleczonej idiopatycznej skoliozie (krzywizny 5–29°) progresję odnotowano u 23,2% pacjentów.
• BrAIST: skuteczność leczenia gorsetem 75% vs obserwacja 42% (brak progresji do progu operacji).
• Bracing (przegląd w Spine Journal): progresja do ≥50° u 28% w gorsecie vs 52% w obserwacji.
• Udział dziewcząt rośnie wraz z ciężkością skrzywienia: ~58% przy 10–20° i ~88% przy >40°.

Jak zdiagnozować czy to skolioza idiopatyczna?

Pierwszym najczęściej zauważanym objawem jest asymetria wcięć talii, nierówna wysokość ramion lub odchylenie tułowia do boku względem miednicy („wystające biodro”). Specjalistyczna diagnostyka polega na ocenie klinicznej postawy ciała pacjenta, pomiarze kąta rotacji tułowia w skłonie z użyciem skoliometru, oraz na ocenie deformacji kręgosłupa na zdjęciu RTG.

Jak leczy się skoliozę idiopatyczną?

W przypadku SI mówimy o poddawaniu jej terapii. Na podstawie wielkości kąta skrzywienia oraz prognoz co do progresji deformacji, lekarz podejmuje decyzję o formie leczenia.
Współcześnie terapia skoliozy idiopatycznej bazuje na wielkości kątowej skrzywienia (Tabela 1).

Tabela 1. Postępowanie terapeutyczne w skoliozie idiopatycznej

Skolioza idiopatyczna - leczenie zachowawcze

Głównym celem leczenia zachowawczego jest zatrzymanie progresji skrzywienia w okresie dojrzewania. Istotne jest również zapobieganie lub leczenie dysfunkcji układu oddechowego, zapobieganie lub leczenie zespołów bólowych kręgosłupa, a także poprawa wyglądu poprzez korekcję postawy ciała.

Przegląd Cochrane ocenia skuteczność gorsetowania u nastolatków ze skoliozą idiopatyczną, wskazując przewagę sztywnego gorsetu nad brakiem leczenia w zakresie kontroli progresji.

Leczenie zachowawcze skolioz idiopatycznych opiera się na specyficznej dla skolioz idiopatycznych fizjoterapii i leczeniu gorsetowym.

Jaka rehabilitacja na skoliozę idiopatyczną?

Według rekomendacji SOSORT (Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) pierwszym etapem terapii dla niedojrzałych kostnie i biologicznie pacjentów z niewielkim skrzywieniem (10° – 24°) oraz jako uzupełnienie leczenia gorsetowego w przypadku większych kątowo skolioz (>25°) planowana jest tzw. Specyficzna Fizjoterapia (PSSE – Physiotherapy Scoliosis Specific Exercises).

Metody zaliczane do Metod Specyficznych dla skolioz idiopatycznych mają:

1. być poparte dowodami naukowymi potwierdzającymi ich skuteczność i pozytywny wpływ na leczenie dzieci ze skolioza idiopatyczną (Evidence Base Medicine, Evidence Base Physiotherapy)
2. edukować pacjenta oraz jego rodzinę
3. zawierać trójpłaszczyznową czynną autokorekcję jako najważniejszy cel terapii
4. uwzględniać ćwiczenia stabilizacyjne prowadzone w trakcie czynnej autokorekcji postawy ciała
5. zawierać ćwiczenia czynnej autokorekcji postawy ciała w trakcie wykonywania czynności dnia codziennego (ADL – z ang. activities of a daily living). Obecnie 7 metod spełnia wyżej wymienione kryteria: BSPTS – Hiszpania, DoboMed – Polska, FITS – Polska, Lyon – Francja, Schroth – Niemcy, SEAS – Włochy, Side Shift – Wielka Brytania.

Ćwiczenia SEAS

Ćwiczenia FITS

Nasi fizjoterapeuci kierują się kryteriami diagnostycznymi oraz terapeutycznymi zalecanymi przez SOSORT i w swojej pracy wykorzystują 5 z wyżej wymienionych metod Specyficznej Fizjoterapii.

Najważniejszym celem specyficznej fizjoterapii jest wyuczenie czynnej trójpłaszczyznowej autokorekcji postawy ciała w pozycjach funkcjonalnych, czyli w siadzie i w staniu, które mają być wykonywane w ciągu całego dnia (w szkolnej ławce, w domu przy lekcjach, przy posiłkach, czy też w staniu).

Skolioza – Ćwiczenia w gorsecie

Bardzo ważnym elementem umożliwiającym lub ułatwiającym czynną autokorekcję postawy ciała jest terapia tkanek miękkich wg metody FITS. Dobierana indywidualnie do potrzeb pacjenta i wykonywana przez naszych terapeutów.

Terapia tkanek miękkich

W procesie terapii uwzględnione są ćwiczenia oddechowe, zwłaszcza w przypadku skrzywień zlokalizowanych w odcinku piersiowym kręgosłupa. Asymetryczne ćwiczenia oddechowe stymulują prawidłowy wzorzec oddechowy. Ponadto wspomagają odtworzenie naturalnych krzywizn kręgosłupa poprzez rozciągnięcie tkanek po stronie wklęsłej oraz wzmocnienie mięśni po stronie wypukłej skrzywienia.

Dodatkowo, wybrane ćwiczenia oddechowe mobilizujące stronę wklęsłą skrzywienia wykonuje się w gorsecie korekcyjnym.

Ćwiczenia asymetrycznego wdechu

Jak przebiega leczenie gorsetowe skoliozy idiopatycznej?

Progresja skoliozy i osiągnięcie kąta Cobba powyżej 25°, brak dojrzałości biologicznej oraz  kostnej stanowią wskazanie do rozpoczęcia leczenia gorsetowego.

Celem leczenia gorsetowego jest zatrzymanie lub spowolnienie tempa progresji oraz uzyskanie symetrii klatki piersiowej oraz tułowia.

Najczęściej stosowanym w Polsce gorsetem sztywnym jest gorset typu Cheneau. Jest on wykonany z polietylenu termoplastycznego (rodzaj plastiku). Gorset typu Cheneau umożliwia trójpłaszczyznową korekcję skrzywienia, dzięki zastosowaniu trójpunktowego układów sił. Zastosowanie pelot korekcyjnych wywierających nacisk na określone miejsca ciała oraz przestrzeni odciążających, pozwalających na przemieszczenie się tułowia w pożądanym kierunku umożliwia korekcję skrzywienia.

Gorset ma postać twardej skorupy otwieranej z przodu sięgającej od bioder do pach. Jest on wykonywany oraz dopasowywany indywidualnie do każdego pacjenta.

W badaniu BrAIST leczenie gorsetowe zmniejszało ryzyko progresji do progu operacji, a skuteczność rosła wraz z liczbą godzin noszenia gorsetu.

Lekarz prowadzący określa ilość godzin, którą pacjent powinien nosić gorset. Najczęściej jest to 20 godzin na dobę.

W trakcie leczenia gorsetowego pacjent funkcjonuje normalnie – chodzi do szkoły, ćwiczy na zajęciach wychowania fizycznego, uprawiać sport. Zgodnie z zaleceniami SOSORT, jako uzupełnienie leczenia gorsetowego stosowane są odpowiednio dobrane przez fizjoterapeutę ćwiczenia specyficzne dla skolioz idiopatycznych.

Gorset jest noszony do momentu ustabilizowania skrzywienia oraz osiągnięcia dojrzałości kostnej. Następnie jest on stopniowo odstawiany – czas jego noszenia jest skracany. Całkowite odstawienie gorsetu trwa około 6 miesięcy.

Kiedy stosuje się gorset gipsowy?

U niektórych pacjentów leczenie gorsetem sztywnym typu Cheneau jest poprzedzone dwu- lub trzykrotnie zakładanym gorsetem gipsowym. Zaletą gorsetów gipsowych jest ich całodobowe oddziaływanie na kręgosłupa w celu uzyskania większej wstępnej korekcji skrzywienia oraz przygotowanie do leczenia gorsetem plastikowym.

Gorset gipsowy jest wykonany z naturalnego „oddychającego” gipsu. Od wewnątrz jest on pokryty watą, a od zewnątrz dodatkowo gipsem syntetycznym zapewniającym wytrzymałość gorsetu. Sięga on od pach do bioder pacjenta. Jest zakładany na bawełnianą, pozbawioną ozdób koszulkę, która powinna być codziennie zmieniana. Z przodu gorsetu, na poziomie brzucha wycinany jest niewielki otwór ułatwiający zmianę koszulki.

Gorset gipsowy jest zakładany każdorazowo na okres od 2 do 4 tygodni. W tym czasie pacjent jest zwolniony z zajęć wychowania fizycznego, ale ma wykonywać ćwiczenia korekcyjne zgodnie z zaleceniami fizjoterapeuty.

Czy skoliozę idiopatyczną leczy się operacyjne?

Decyzja o podjęciu leczenia operacyjnego jest podejmowana indywidualnie w przypadku każdego pacjenta. Do wskazań do leczenia operacyjnego zaliczamy m.in.: progresję skoliozy, duże wartości kątowe skrzywienia – powyżej 45°-50° według Cobba, niższe wartości kątowe skrzywienia – 40° według Cobba, ale ze współistniejącym zmniejszeniem lub brakiem kifozy w odcinku piersiowym kręgosłupa, zaburzenia neurologiczne i dolegliwości bólowe u osób dorosłych.

Ważnym elementem po podjęciu decyzji o operacji jest przygotowanie pacjenta do zabiegu. Obejmuje ono terapię tkanek miękkich, ćwiczenia oddechowe oraz ćwiczenia na autowyciągu.

Czy mając skoliozę idiopatyczną można uprawiać sport?

Pacjenci ze skoliozą idiopatyczną mogą uczestniczyć w zajęciach wychowania fizycznego
w pełnym ich zakresie. Jednak ze względu na ograniczoną ruchomość kręgosłupa muszą być oceniani łagodniej, zwłaszcza w przypadku ćwiczeń wymagających pełnej ruchomości kręgosłupa.

U dzieci leczonych z powodu skoliozy idiopatycznej nie ma przeciwwskazań do rekreacyjnego uprawiania sportu. Dzieci wręcz powinny być zachęcane do aktywnego trybu życia.

W przypadku uprawiania sportu na poziomie półprofesjonalnym lub profesjonalnym trening musi zostać uzupełniony ćwiczeniami korekcyjnymi niwelującymi ewentualny negatywny wpływ uprawianej dyscypliny sportu.

Po leczeniu operacyjnym powrót do aktywności ruchowej jest możliwy po kilku miesiącach. Decyzja o powrocie do sportu jest podejmowana przez lekarza wykonującego zabieg.

Pamiętaj, iż materiał ten ma charakter informacyjno-edukacyjny i nie stanowi porady medycznej ani podstawy do samodzielnej diagnozy lub leczenia. W przypadku dolegliwości lub wątpliwości skonsultuj się z lekarzem (np. ortopedą) lub fizjoterapeutą.

Przydatne linki:

1. https://scoliosisjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13013-016-0076-9

Piśmiennictwo:

1. Negrini S et al. 2011 SOSORT guidelines: Orthopaedic and Rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis 2012,7
2. http://www.ortopedia.com.pl/api/files/view/153818.pdf
3. https://scoliosisjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13013-016-0076-9
4. Negrini S, Donzelli S, Aulisa AG, i wsp. 2016 SOSORT guidelines: Orthopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis Spinal Disord. 2018.
5. Negrini S, Minozzi S, Bettany-Saltikov J, i wsp. Braces for idiopathic scoliosis in adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015.
6. Schreiber S, Parent EC, Moez EK, i wsp. Schroth Physiotherapeutic Scoliosis-Specific Exercises added to standard of care for AIS (RCT). 2016.
7. Negrini S, i wsp. Specific exercises reduce the need for bracing in adolescent idiopathic scoliosis (SEAS). 2019.

Autorzy:
mgr Katarzyna Politarczyk, dr n. o zdr. Mateusz Kozinoga, prof. dr hab. n. med. Tomasz Kotwicki