Kolana szpotawe u dzieci - zaburzenia osi kończyn dolnych

Kolana szpotawe to charakterystyczna wada kończyn dolnych polegająca na tym, że układają się one w kształt litery O. Przy nogach wyprostowanych i złączonych kostkach, kolana nie stykają się, są nadmiernie wygięte na zewnątrz. Szpotawość kolan może być wynikiem choroby, ale w większości przypadków jest bezbolesna z dobrym rokowaniem do leczenia.

Kolana szpotawe u dzieci i dorosłych

Staw kolanowy to największy, a zarazem najbardziej mobilny w aktywnościach życia codziennego staw w organizmie ludzkim. Z powodu jego złożonej budowy i kombinacji ruchu obrotowo-ślizgowego staw ten wymaga właściwych warunków biomechanicznych do prawidłowej pracy. Są one związane zarówno z pracą okolicznych mięśni, tkanek miękkich, jak i mechanicznym obciążaniem stawu. Zaburzenie osi stawu prowadzi do asymetrycznego obciążania powierzchni stawowych, co biorąc pod uwagę codzienne nadwyrężanie stawu kolanowego związane z liczbą ruchów w nim wykonywanych, prowadzi do przeciążeń jednego przedziału i może przyspieszyć rozwój choroby zwyrodnieniowej.

Deformacje kończyn dolnych u małych dzieci są dość powszechne i w większości przypadków bezbolesne. Niewielkie deformacje symetryczne, bez dolegliwości bólowych i sztywności stawów, wskazują na stan łagodny z dobrym rokowaniem w późniejszym okresie dorastania. Natomiast deformacje duże lub asymetryczne, które są związane z bólem i sztywnością stawów, mogą wskazywać na poważną przyczynę i wymagać pilnego leczenia.

Fizjologiczne zmiany osi kończyn u dzieci w trakcie wzrostu

Pomimo, iż zaburzenia osi mogą wykazywać odchylenia w każdej płaszczyźnie, najczęściej przyjmują one charakter koślawy lub szpotawy. Należy podkreślić, że w trakcie wzrostu u dzieci oś kończyny wykazuje fizjologiczne zmiany, które są naturalne dla rozwoju osobniczego. Bardzo ważne jest zrozumienie, jak kształt kończyn dolnych zmienia się w miarę wzrostu dziecka. Kolana szpotawe u noworodków są fizjologiczne. Maksymalny stopień wygięcia przypada na 6-12 miesiąc życia. W kolejnym okresie przypadającym na 18-24 miesiąc życia, gdy niemowlę zaczyna już chodzić, kończyny dolne stopniowo zaczynają się prostować. W kolejnej fazie, przy prawidłowym rozwoju dziecka, kończyny stopniowo przechodzą w koślawość. Ta deformacja, w której kolana dziecka wyraźnie się stykają, występuje w wieku około 3-4 lat. Koślawość kolan samoistnie koryguje się w wieku ok. 7 lat.

Kolana szpotawe u dziecka - jak rozpoznać i leczyć

Szpotawość kolan jest stanem, w którym dalsza część kończyny jest odchylona od linii środkowej ciała do środka. Wówczas kończyny dolne przypominają kształt litery O. Czyli obie kostki przyśrodkowe stykają się, z wyraźną przerwą w stawach kolanowych. Odległość ta w warunkach prawidłowych nie powinna przekraczać 3 cm. Przy odległości powyżej 5 cm może być konieczne leczenie. Najczęstszym powodem deformacji jest strukturalne zagięcie osi kości w okolicy stawu kolanowego. Wady postawy wynikające z osłabienia mięśni i więzadeł mogą mieć podobny obraz kliniczny do prawdziwej szpotawości strukturalnej. Szpotawość kolan jest powszechna u noworodków i zwykle poprawia się w miarę wzrostu. Należy jednak obserwować i systematycznie sprawdzać, czy wada się nie pogłębia.

Czy kolana szpotawe u dzieci są czymś normalnym?

Niewielka szpotawość nie jest stanem patologicznym. Jak to opisano w części dotyczącej fizjologicznym zmianom osi kończyn dolnych, szpotawość kolan może występować od urodzenia, a jej maksymalna wartość powinna przypadać na 1. r ż., następnie zmniejsza się, przechodząc w wieku 2-3 lat w prawidłową oś kończyny lub koślawość fizjologiczną. Symetryczna szpotawość kolan w tym etapie rozwoju dziecka nie ma charakteru patologicznego, jest czymś normalnym. W późniejszym okresie wymaga ona oceny lekarskiej lub fizjoterapeutycznej.

Kolana szpotawe - przyczyny

Szpotawe kolana w wieku do 2 roku życia są fizjologiczne. W późniejszym czasie nie powinny występować. Nie każda szpotawość występująca u dzieci wymaga leczenia, jednakże gdy mamy do czynienia ze szpotawością jednostronną lub o znacznym nasileniu, konieczna jest konsultacja lekarska. Najważniejsze jest ustalenie właściwej przyczyny kolan szpotawych poprzez dokładny wywiad lekarski, badanie fizykalne i odpowiednie badanie obrazowe. Deformacja najczęściej jest zlokalizowana w obrębie kości. Określenie jej charakteru jest bardzo istotne, gdyż implikuje inne leczenie. Najczęściej dotyczy ona okolicy kolana – dalszej część kości udowej, lub bliższej część kości piszczelowej.

W przypadkach symetrycznych często bezpośrednia przyczyna jest bardzo trudna do określenia, określa się wówczas szpotawość jako idiopatyczną. Można ją rozpoznać po przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej i wykluczeniu wszelkich znanych powodów. Najczęściej tłumaczy się ją jako brak spontanicznej osi w trakcie wzrastania, taka deformacja może postępować ze wzrostem dziecka. Niektóre źródła jako przyczynę wymieniają zbyt wczesne rozpoczęcie chodzenia. Inne teorie łączą ją z asymetrycznym obciążeniem, otyłością lub wadami stóp. Ważnym czynnikiem ryzyka jest występowanie rodzinne. Należy również brać pod uwagę dysplazje kostne, mnogie wyrośla chrzęstno-kostne, choroby nerek czy wrodzoną łamliwość kości.

W przypadku deformacji asymetrycznych przyczyna jest często łatwiejsza do ustalenia. Może to być nieprawidłowe ustawienie odłamów po przebytym złamaniu, asymetryczne uszkodzenie stref wzrostowych po przebytym urazie (tego typu deformacja ma charakter postępujący), zapalenie stawów, łagodne guzy kości modelujące wzrost (najczęściej chrzęstniaki i wyrośle chrzestno-kostne). W przypadku asymetrycznej szpotawości należy wykluczyć chorobę Blounta. Przyczyną tej choroby jest zaburzenie ukrwienia części kości piszczelowej. Choroba Blounta ma tendencję do pogłębiania się.

U młodych osób, które mają źle zbilansowaną dietę i nie otrzymują wystarczającej ilości witaminy D, może wystąpić krzywica. Powoduje ona zaburzenie mineralizacji kości i prowadzi do ich osłabienia. Występuje w niej skłonność do deformacji szpotawej kolan. Obecnie krzywica wynikająca z niedoborów występuje stosunkowo rzadko. Innym typem krzywic są krzywice hipofosfatemiczne, które związane są z genetycznym defektem wchłaniania i metabolizmu fosforanów. Deformacje szpotawe u dzieci nie powinny powodować dolegliwości bólowych. Jeżeli występuje ból należy rozszerzyć diagnostykę w kierunku uszkodzeń wewnętrznych stawu kolanowego, chorób zapalnych lub nowotworowych.

Kolana szpotawe u młodych piłkarzy

Powszechnie mówi się o powiązaniu intensywności treningów u młodych sportowców, szczególnie tych grających w piłkę nożną, z występowaniem kolan szpotawych. Brakuje jednak badań naukowych stwierdzających tą zależność w sposób jednoznaczny. Przyjmuje się jednak, że duże obciążenia treningowe nałożone na młody organizm w fazie intensywnego wzrostu, może przyczyniać się do deformacji szpotawych kolan.

Jak sprawdzić czy mamy szpotawość kolan?

Istnieje bardzo prosty sposób na sprawdzenie czy w naszym przypadku możemy mieć do czynienia ze szpotawością kolan. Należy stanąć ze złączonymi nogami tak, aby zarówno kolana, jak i kostki były złączone. Jeśli jest to niemożliwe, ponieważ kostki się stykają, ale pomiędzy kolanami jest ponad 3 cm odstępu, najprawdopodobniej mamy do czynienia ze szpotawością kolan. Powinniśmy się wówczas udać do ortopedy, który wskaże nam dalsze postępowanie.

Kolana normalne / kolana szpotawe

Diagnostyka kolan szpotawych

W wywiadzie lekarskim ważne są pytania o rozwój dziecka, sposób jego odżywiania oraz o to, czy w rodzinie występowały podobne deformacje, krzywica lub dysplazja szkieletowa. Następnie lekarz przeprowadzi pełne badanie biodra, kolana i stopy, oraz oceni długość i oś kończyn dolnych. Badanie kliniczne przeprowadza się w pozycji leżącej, aby ocenić wielkość odchylenia oraz profil skrętny kości piszczelowej. Kąt ten mierzy się goniometrem. Należy zwrócić uwagę, że w badaniu klinicznym oceniana jest oś anatomiczna kończyny, czyli jak kończyny wyglądają na zewnątrz. Z powodu skomplikowanej budowy kości udowej oś anatomiczna kończyny w warunkach prawidłowych wykazuje niewielką koślawość.

Ważna jest ocena symetrii, ponieważ w kolanach szpotawych krzywizna zwykle jest obustronna i symetryczna. Groźniejsze są sytuacje, w których deformacja jest jednostronna lub obustronna, ale jej stopień jest asymetryczny. Na ogół badanie fizykalne wystarczy aby wysunąć podejrzenie szpotawość kolan.

W diagnostyce konieczne jest wykonanie zdjęcia RTG całych kończyn dolnych na stojąco AP (obustronne od biodra do stóp). Umożliwia ono ocenę odchylenia stawu kolanowego od osi mechanicznej kończyny. Oś mechaniczną kończyny przedstawia linia biegnąca od środka głowy kości udowej do środka skokowej. Prawidłowo powinna przechodzić przez środek wyniosłości międzykłykciowej, która określa środek stawu kolanowego w płaszczyźnie czołowej. Niewielkie odchylenia osi mechanicznej kończyny poniżej 1 cm nie są uważane za patologiczne. Ponadto na podstawie RTG można dokładnie określić ile jest stopni szpotawości i w którym miejscu deformacja jest zlokalizowana w kończynie. Badanie RTG w wielu przypadkach pozwala ustalić przyczynę deformacji np. umożliwia rozpoznanie choroby Blounta.

Kiedy i jak leczyć szpotawość kolan?

Małe dziecko ze szpotawością nie wymaga większej interwencji lekarskiej. Wystarczy postępować zgodnie z naturalnym przebiegiem wzrostu, ponownie oceniając dziecko w ciągu 6 miesięcy. Stosowanie butów ortopedyczne ani zaopatrzenia ortopedycznego nie jest wskazane. Wskazana jest natomiast suplementacja witaminy D i wapnia.

Ze stanem patologicznym mamy do czynienia w przypadku utrzymującej lub pogłębiającej się szpotawości kolan u pacjentów w wieku powyżej 3 lat. Zwłaszcza w przypadku deformacji symetrycznej należy być ostrożnym w leczeniu chirurgicznym w młodszym wieku. W przypadku niewielkich deformacji, lub symetrycznych niebolesnych deformacji u dzieci wskazana jest obserwacja i ewentualnie fizjoterapia. Ma ona na celu poprawić biomechanikę ruchu stawu kolanowego i sprzyjać spontanicznej korekcji. W przypadku bardziej nasilonych deformacji należy rozważyć interwencję chirurgiczną. O wskazaniach do niej decyduje wynik zdjęcia radiologicznego.

Jeżeli mamy do czynienia z najczęstszą postacią deformacji zlokalizowanej w okolicach stawu kolanowego, a dziecko ma jeszcze potencjał wzrostowy (chłopcy najczęściej do 14-15 lat, dziewczynki najczęściej 12-13 lat) można zastosować zabieg modulacji wzrostu płytką ósemkową. Zabieg jest małoinwazyjny, umożliwia szybki powrót do szkoły i sportu (większość pacjentów odzyskuje pełną sprawność po 2 tygodniach). W zabiegu tym zakłada się na strefę wzrostową kości (odpowiednio udowej lub piszczelowej, w zależności od lokalizacji deformacji) małą płytkę, która powoduje, że przez określony czas kończyna rośnie asymetrycznie i samoistnie prostuje deformację. Jest to najmniej obciążający dla pacjenta sposób leczenia zabiegowego, jednakże jego główną wadą jest fakt, że po utracie potencjału wzrostowego, metoda ta nie może być już zastosowana.

W przypadku istotnych deformacji u młodzieży, która już ma mały potencjał wzrostowy, dorosłych lub zlokalizowanych daleko od stawu, należy rozważyć leczenie operacyjne z zastosowaniem osteotomii korekcyjnej. Polega ona na przecięciu kości, ustawieniu jej prawidłowo i ponownym połączeniu w najbardziej dopasowanym do pacjenta sposób (specjalną płytką, gwoździem śródszpikowym lub aparatem zewnętrznym). Leczenie tego typu jest już bardziej obciążające dla pacjenta i przypomina leczenie złamania zaopatrzonego chirurgicznie. W wielu przypadkach wymaga odciążania kończyny, a powrót do pełnej aktywności trwa najczęściej 3 miesiące i zależy od wybranej metody stabilizacji i przebiegu gojenia.

Dlaczego wskazane jest leczenie szpotawości kolan?

Szpotawość stawów kolanowych prowadzi do nieprawidłowego mechanicznego obciążania powierzchni stawowych, które może powodować przeciążenie przedziału przyśrodkowego, uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej i wczesne zmiany zwyrodnieniowe. Szpotawość kolan wpływa również na staw rzepkowo-udowy. Ponadto wpływa na ustawienie stawu skokowego i całej stopy sprzyjając asymetrycznemu obciążaniu oraz występowaniu dolegliwości przeciążeniowych stawu skokowego i stopy.

Ćwiczenia zachowawcze na kolana szpotawe

Jako, że szpotawość kolan ma najczęściej przyczynę kostną, ćwiczenia mają za zadanie poprawić biomechanikę ruchu stawu kolanowego i sprzyjają spontanicznej korekcji w deformacjach o niewielkim nasileniu. Zestaw ćwiczeń korekcyjnych na kolana szpotawe - poleca fizjoterapeuta Rehasport dr Mateusz Kozionoga, prezentuje mgr Ewa Wojciechowska:

- W pozycji stojącej wykonujemy napinanie pośladków, starając się jednocześnie złączyć kolana.

- W pozycji stojącej trzymając miękką piłkę lub poduszkę między kolanami, wykonujemy półprzysiad z utrzymaniem tego przedmiotu.

- Rozciąganie przywodzicieli wielkich i mm smukłych, np. w zwykłym rozkroku jak do szpagatu poprzecznego.

- W siadzie ugiętym staramy się ściskać miękką piłką lub poduszkę włożoną między kolanami.

- Leżenie tyłem, stopy na szerokość bioder, miękka piłka między kolana i unoszenie miednicy w górę, z utrzymaniem piłki, ale bez nadmiernego jej ściskania.

- W leżeniu tyłem z miękkim przedmiotem jak np. woreczek lub mała poduszka włożonym między kolana wykonujemy okręgi ponad podłożem.

- W leżeniu tyłem w rozkroku, uginamy nogi w stawach kolanowych złączając jednocześnie kolana ze stopami ustawionymi na zewnątrz dalej od siebie.

- Rozciągania mięśni: pośladkowego małego i gruszkowatego, w leżeniu na plecach, jedna noga ugięta w kolanie przechodzi nad drugą nogą leżącą prosto i dotyka podłoża z lekkim skrętem bioder, plecy pozostają płasko na podłożu.

Rafał Czepułkowski
konsultacja merytoryczna Dr n.med. PIOTR JANUSZ ortopeda Rehasport w Poznaniu
Data dodania 19.11.2020
Data ostatniej aktualizacji 19.11.2020