Biodro

Ból w pachwinie

Ból w pachwinieBól pachwiny jest opisywany w literaturze jako wieloczynnikowa dolegliwość, w której może nakładać się na siebie mnogość objawów, powodując trudności w diagnostyce. Najczęstszą poza stawową przyczyną bólu pochodzącą z układu mięśniowo-szkieletowego jest ból mięśni grupy przywodzicieli (wewnętrzna strona uda) lub zginaczy stawu biodrowego (przednia strona uda). Jednak zagłębiając się bardziej szczegółowo, okazuje się, że problem bywa często bardziej złożony – w środowisku medycznym niedawno użyto nawet stwierdzenia, że jest to „Trójkąt Bermudzki medycyny sportowej”.

Istotnymi czynnikami w różnicowaniu klinicznym są odpowiedzi na pytania takie jak:

  • kiedy dolegliwości bólowe zaczęły być odczuwane?
  • w jaki sposób się one objawiają?
  • jakie czynniki bądź aktywności nasilają, a jakie zmniejszają, ból?
  • czy ból promieniuje w którymś kierunku?

Jest to bardzo ważne, gdyż lokalizacja oraz jakość objawów jest pomocna podczas różnicowania klinicznego pomiędzy strukturami wewnątrz stawowymi i zewnątrz stawowymi oraz mięśniowo-szkieletowymi (mięśnie, więzadła, ścięgna, pochewki ścięgniste, powieź, obrąbek stawowy) i dolegliwościami spoza układu mięśniowo-szkieletowego (ból którego przyczyną jest układ moczowo-płciowy, a który prezentuje objawy w okolicy pachwiny).

Ból pachwiny – możliwe przyczyny

1. Ból pachwiny w obrębie mięśni przywodzicieli

Ból ten jest jedną z najczęściej wymienianych dolegliwości w obrębie pachwiny. Główną funkcją tej grupy mięśniowej jest ruch przywiedzenia w biodrze oraz stabilizacja miednicy podczas fazy przeniesienia kończyny dolnej w chodzie. W odniesieniu do sportu, są one ważne w każdej dyscyplinie wymagającej nagłych zmian kierunku ruchu oraz gwałtownych ruchów kończyny dolnej, jak np. kopanie piłki. Bolesność palpacyjna (dotykowa) w obrębie przyczepów mięśniowych, ból przy rozciąganiu i napięciu izometrycznym (napięciu mięśnia wbrew oporowi bez wykonywania ruchu) są istotnymi klinicznie wskaźnikami. Najczęściej zapaleniu ulega przywodziciel długi, ze względu na jego najbardziej przednie położenie.

2. Ból w pachwinie prowokowany przez mięsień biodrowo-lędźwiowy

Mięsień ten jest najsilniejszym zginaczem biodra, nazywany „mięśniem sprinterów”, pełniącym bardzo ważną rolę w utrzymywaniu odpowiedniej postawy ciała, chodzeniu oraz bieganiu. Najczęściej ulega on uszkodzeniu podczas aktywności wymagających powtarzanego zgięcia biodra, bądź rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym takich jak: bieganie, gra w piłkę nożną, uprawianie gimnastyki. Ból występuje najczęściej podczas oporowego ruchu zgięcia w stawie biodrowym oraz rozciąganiu mięśni zginaczy biodra. Zapaleniu może ulec również kaletka znajdująca się pod przyczepem mięśnia przy krętarzu mniejszym (w obrębie pachwiny).

3. Uszkodzenie obrąbka stawowego

Obrąbek stawu biodrowego to gęsta, włóknista tkanka, która zapewnia dodatkową stabilność w stawie. Obrąbek może ulec pęknięciu lub zwyrodnieniu. Objawem uszkodzenia może być trzaskanie podczas ruchu w biodrze z bólem umiejscowionym głęboko w pachwinie.

4. Konflikt udowo-panewkowy

W tym wypadku ból zazwyczaj pojawia się podczas ruchu zgięcia biodra, rotacji wewnętrznej i przywiedzenia. Zmiany w strukturze budowy kostnej głowy kości udowej bądź panewki stawu biodrowego mogą prowokować dolegliwości bólowe na skutek nieprawidłowego działania sił kompresyjnych na tkanki. Dolegliwości mogą przypominać uczucie „ściskania” w biodrze nasilającego się podczas zwiększania zakresu ruchu zgięcia np. podczas przyciągania kolana do brzucha po skosie, czy przy wykonaniu skłonu w przód w siadzie z nogą na nodze, gdy bolesna kończyna znajduje się na górze. Ból może wywoływać również mniej złożony ruch, jak chociażby jedynie skłon w przód w staniu, czy w siadzie.

5. Zapalenie w obrębie spojenia łonowego

Zapalenie to objawia się bólem zlokalizowanym centralnie nad spojeniem łonowym, może promieniować do dolnych partii brzucha, na wewnętrzną stronę uda bądź narządów płciowych. Bierne rozciąganie mięśni przywodzicieli oraz aktywne napięcie wbrew oporowi prowokuje objawy – podobnie jak w różnicowaniu bólu prowokowanego przez stan zapalny przyczepu mięśni przywodzicieli. Podobieństwo objawów wynika z tego, że anatomicznie przyczep przywodziciela długiego (jednego z całej grupy mięśni wewnętrznej strony uda) oddaje również swoje włókna do więzadeł w obrębie spojenia łonowego. Często towarzyszące są zmiany dysfunkcyjne stawu krzyżowo-biodrowego. W badaniu RTG widoczne są nieregularne brzegi kości łonowej przy spojeniu łonowym, poszerzona szpara stawowa. Lekarz może zlecić badanie RTG w staniu na jednej nodze, co prowokuje działanie sił ścinających na staw i może wygenerować widoczne asymetrie występujące przy braku stabilności więzadłowej.

6. Złamania zmęczeniowe

Złamaniu zmęczeniowemu może ulec szyjka kości udowej. Pomimo zazwyczaj rzadko występujących komplikacji w przypadku wczesnej interwencji, w momencie lekceważenia długotrwałych objawów bólowych, może dojść do pełnego złamania, również z przemieszczeniem. Ból zazwyczaj narasta wraz z pokonywanym dystansem, w bardziej zaawansowanych przypadkach pojawia się również w nocy. Lokalna palpacja (badanie dotykiem) raczej nie odtwarza objawów pacjenta, jednak obronne napięcie mięśniowe spowodowane bólem może uczynić badanie nieprzyjemnym.

7. Przepuklina pachwinowa

Dysfunkcja ta dotyczy zmian w tylnej ścianie jamy brzusznej, nie jest wyczuwalna dotykiem, gdyż dotyczy tkanek położonych głęboko w powięzi. Ból może promieniować do mięśni przywodzicieli, krocza, moszny. Ważną informacją jest to, że ból nie występuje w spoczynku, ale jest związany z ruchem, np. kopanie, zmiany kierunku ruchu. Jest trudna w diagnostyce, oceniana podczas badania USG z jednoczesnym zwiększeniem ciśnienia w jamie brzusznej przez pacjenta przez próbę oporowego wydechu na wdechu. Lekarz ocenia ciągłość tkanek oraz możliwe „wybrzuszenia tkanek” przez tylną ścianę jamy brzusznej do kanału pachwinowego.

8. Dolegliwości z kręgosłupa lędźwiowego

Przepuklina dysku międzykręgowego może prowokować dolegliwości około pachwinowe. Dotyczy to głównie przepuklin znajdujących się na wyższych segmentach kręgosłupa lędźwiowego (L1-L3), aczkolwiek w badaniach opisywano również możliwość rzutowania dolegliwości z segmentów kręgosłupa położonych niżej (L4-L5, L5-S1).

9. Uwięźnięcie nerwu

Jako kolejna z możliwych przyczyn, powoduje wrażenie pieczenia oraz zaburzeń czucia w okolicach zaopatrywanych przez konkretną gałązkę nerwu (np. n.płciowo-udowy, n. biodrowo-podbrzuszny, n.biodrowo-pachwinowy, n. zasłonowy, n. skórny boczny uda, n. sromowy, n. udowy). Zaburzone czucie może występować w okolicy podbrzusznej poniżej lub powyżej więzadła pachwinowego, wewnętrznej strony uda, przedniej zewnętrznej strony uda, narządów płciowych. Warto również zwrócić uwagę na osłabienie siły mięśniowej, gdyż to również może być wskaźnikiem ucisku/uwięźnięcia gałązki nerwu (np. n.udowy, n.zasłonowy). Istotną informacją kliniczną są przebyte wcześniej zabiegi operacyjne, ponieważ nerw może ulec uwięźnięciu nawet w tkance bliznowatej i sprowokować dolegliwości od tygodnia po zabiegu, aż do miesięcy czy nawet lat.

10. Dolegliwości spoza układu mięśniowo-szkieletowego

Ból z boku tułowia, promieniujący do pachwiny, oraz występujący krwiomocz może wskazywać na choroby nerek. Zapalenia najądrza, jąder u mężczyzn, czy problemy ginekologiczne u kobiet – endometrioza, cysty na jajnikach, mogą promieniować do pachwiny. Szereg dolegliwości takich jak: kamica nerkowa, skręcenie przydatków, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie jądra, tętniak aorty brzusznej również należy wykluczyć podczas przeprowadzania diagnostyki. Ból podczas stosunku płciowego też jest informacją istotną klinicznie, o której warto pamiętać podczas rozmowy z lekarzem.

Ból w pachwinie – diagnostyka różnicowa

W celu postawienia trafnej diagnozy przeprowadza się szereg testów klinicznych (badanie manualne), które potwierdzane są zleconymi przez lekarza badaniami dodatkowymi. Pacjent jest przede wszystkim oceniany wizualnie poprzez oglądanie bolesnej okolicy oraz przylegających struktur w celu oceny sylwetki, asymetrii oraz atrofii mięśniowej (zmniejszenie masy brzuśca mięśniowego). Ocenie podlega: biodro (zakresy ruchu, badanie siły mięśniowej, palpacja oraz testy specyficzne), staw krzyżowo-biodrowy, spojenie łonowe, kręgosłup lędźwiowy, jama brzuszna. Przeprowadzana jest w różnych pozycjach: w staniu, leżeniu, obserwacji podlegają również chód oraz czynności funkcjonalne. Istotne klinicznie są także: różnice w wysokości talerzy biodrowych, długość kończyn czy rotacja talerza biodrowego. Każdy ból odczuwany przez pacjenta jest notowany i podlega ocenie. W zależności od rodzaju objawów lekarz może zlecić badania takie jak: MRI (rezonans magnetyczny), USG (również dynamiczne USG), RTG.

Ból pachwiny – leczenie zachowawcze

Ból pachwiny rehabilitacja

Rehabilitacja powinna być zindywidualizowana. Biorąc pod uwagę szereg czynników biomechanicznych, każdy przypadek, pomimo podobnych objawów, może charakteryzować się odmienną przyczyną, co powinno zostać szczegółowo przeanalizowane przez prowadzącego fizjoterapeutę. Przyczynami biomechanicznymi może być zarówno dysbalans mięśniowy w obrębie stawu biodrowego, jak i kręgosłupa lędźwiowego, czy całej obręczy miedniczej. Przy braku stabilizacji ze strony mięśni tułowia koncentrowanie działań jedynie na stawie biodrowym może nie przynieść pożądanego efektu. Przyczyną wprowadzenia treningu stabilizacyjnego jest fakt transferu (przeniesienia działania) sił mięśni przez tułów na biodro, co przy nieodpowiednim rozkładzie działania sił może prowadzić do dysfunkcji. Nadmierne napięcia mięśniowe, brak elastyczności, brak zakresu ruchu, brak stabilizacji to kluczowe elementy podlegające ocenie fizjoterapeutycznej.

Fizjoterapeuta ocenia relacje w sile mięśniowej aparatu stabilizującego staw biodrowy: mięśnie zginacze, prostowniki, przywodziciele, odwodziciele oraz rotatory. Istotnym elementem jest elastyczność mięśniowa, umożliwiająca wykonanie pełnego zakresu ruchu w stawie biodrowym. Przy występujących zmianach wewnątrz stawu z obkurczeniem torebki stawowej, działania ukierunkowane jedynie na stretching i wzmacnianie mięśni powinny iść w parze z mobilizacją manualną. Często występujący u osób z dolegliwościami bólowymi pachwiny deficyt rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym powoduje nawracające stany zapalne w obrębie przyczepów mięśni przywodzicieli.

Każde ćwiczenie musi zostać wyjaśnione pacjentowi i ew. skorygowane, gdyż często brak dokładności w wykonywaniu ćwiczeń rehabilitacyjnych przekłada się na brak efektu terapii. W miarę upływu czasu zestaw ćwiczeń ulega zmianie wraz ze zmieniającym się stanem czynnościowym pacjenta. Ćwiczenia powinny również spełniać wymagania pacjenta co do wyznaczonego celu końcowego. U sportowców bardzo istotna jest adaptacja tkanek do stopniowo zwiększających się obciążeń oraz płynne przejście w specyficzny dla danej dyscypliny sportowej trening motoryczny.

Powyższe przykłady ćwiczeń są jedynie propozycją, każdy pacjent powinien otrzymać indywidualnie dostosowany przez fizjoterapeutę program ćwiczeń adekwatny do występujących deficytów ruchowych. Każdy pacjent powinien być również odpowiednio skorygowany przez fizjoterapeutę w celu poprawnego wykonania ćwiczeń unikając kompensacji w wykonywanych ruchach.

Ból pachwiny - ćwiczenie 1 prawidłowo wykonaneBól w pachwiny – ćwiczenie 1 prawidłowo wykonane

Pozycja wyjściowa – leżenie bokiem, tyłem do ściany. Pacjent wykonuje ruch odwiedzenia w stawie biodrowym przesuwając piętę po ścianie w górę i w dół, utrzymując miednicę stabilną, w pozycji neutralnej.

Ból pachwiny - ćwiczenie 1 nieprawidłowo wykonaneBól w pachwinie – ćwiczenie 1 nieprawidłowo wykonane

Pacjent wykonuje błędny wzorzec ruchu ustawiając miednicę w przodopochyleniu (plecy „przeprostowują się” ) i podnosi za wysoko kończynę dolną przez co przeciąża kręgosłup lędźwiowy (dolna część pleców).

Ból pachwiny - ćwiczenie 2 prawidłowo wykonaneBól w pachwinie – ćwiczenie 2 prawidłowo wykonane

Pacjent utrzymuje stabilną pozycję na dysku sensomotorycznym bądź innej formie niestabilnego podłoża.

Ból pachwiny - ćwiczenie 2 nieprawidłowo wykonane 1Ból w pachwinie – ćwiczenie 2 nieprawidłowo wykonane

Pacjent wykonuje nadmierne ruchy ciałem, nie utrzymując stabilnej pozycji. Kończyna dolna nie jest ustawiona w osi, kolano „ucieka” do wewnątrz. Takie wykonanie ćwiczenia może nawet prowadzić do progresji kontuzji.

Ból pachwiny - ćwiczenie 2 nieprawidłowo wykonane 2Ból w pachwinie – ćwiczenie 2 nieprawidłowo wykonane

W porównaniu z prawidłowym ustawieniem (widok z boku) widoczne błędne ustawienie kręgosłupa. Sylwetka jest zgięta, brak stabilizacji tułowia.

Ból pachwiny - ćwiczenie 3 pozycja wyjściowaBól w pachwinie – ćwiczenie 3 – Pozycja wyjściowa

leżenie bokiem, nogi ugięte w kolanach, nad kolanami znajduje się guma elastyczna o stopniu oporu dobranym indywidualnie. Pacjent wykonuje ruch odwiedzenia w stawie biodrowym unosząc kolano i utrzymując złączone pięty wbrew oporowi gumy.

Ból pachwiny - ćwiczenie 4 pozycja wyjściowaBól w pachwinie – ćwiczenie 4 – Pozycja wyjściowa

stanie w półprzysiadzie z gumą elastyczną zaczepioną nad kolanami. Pacjent utrzymując stopy stabilnie na podłożu wykonuje ruch odwiedzenia w stawach biodrowych w możliwym dostępnym zakresie ruchu bez zmiany pozycji stóp, a następnie wraca do pozycji wyjściowej.

Ból pachwiny - ćwiczenie 5 pozycja początkowaBól w pachwinie – ćwiczenie 5 pozycja początkowa

Pacjent zaczyna ćwiczenie z pozycji 1/4 przysiadu bokiem do drabinki z gumą zaczepioną ponad stawem skokowym. Wbrew oporowi gumy pacjent powoli odstawia kończynę do boku – ruch odwiedzenia w stawie biodrowym, a następnie powraca do pozycji wyjściowej łącząc nogi. W tym ćwiczeniu stawiamy nacisk na pracę mięśni przywodzicieli oraz utrzymanie prawidłowej pozycji kończyny stabilnej.

Ból pachwiny - ćwiczenie 5 pozycja końcowaBól w pachwinie – ćwiczenie 5 pozycja końcowa

(jak wyżej, pozycja końcowa ćwiczenia)

Ból pachwiny - ćwiczenie 6 pozycja początkowaBól w pachwinie – ćwiczenie 6 pozycja początkowa

Pacjent znajduje się w pozycji leżenia na plecach bokiem do drabinki, kolana ugięte. Taśma elastyczna zaczepiona jest nad stawem kolanowym. Pacjent powoli wbrew oporowi gumy hamuje ruch zbliżania się kolana do drabinek, a następnie zbliża kolana wracając do pozycji wyjściowej.

Ból pachwiny - ćwiczenie 6 pozycja końcowaBól w pachwinie – ćwiczenie 6 pozycja końcowa

jak wyżej

 

 

 

 

 

 

Ćwiczenia zamieszczone powyżej  są jedynie propozycją, jednak aby osiągnąć skuteczność, należy ich wykonanie i stosowność w konkretnym przypadku skonsultować z fizjoterapeutą.

Autor: mgr Kamila Drygas, fizjoterapeuta Rehasport Clinic


Bibliografia

  1. Suarez JC, Ely EE, Mutnal AB., et al. Comprehensive Approach to the Evaluation of Groin Pain. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2013;21:558-570.
  2. Hegedus JE, Stern B, Reiman MP., et al. A suggesteg model for physical examination and conservative treatment of athletic pubalgia. Physical Therapy in Sports 2013; 14:3-16.
  3. Harmon KG., Evaluation of Groin Pain in Athletes. Competitive Sports and Pain Management 2007; 6:354-361.
  4. Hackney RG., (iv) Groin Pain in Athletes. Orthopaedics and Trauma 2012; 26 (1): 25 – 32.
  5. Macintyre J, Johnson C, Shroeder EL., Groin Pain in Athletes. Competitive Sports and Pain Management 2006; 5:293 – 299.
  6. Robinson P, Chopra A., Imaging Athletic Groin Pain. Radiologic Clinics of North America 2016; 54: 865 – 873.
  7. Newton P., Physiotherapy for groin pain. Journal of Bodywork and Movement Therapies 1998; 2 (3): 134 – 139.
  8. Weir A, Jansen JACG, van de Port IGL, et al., Manual or exercise therapy for long – standing adductor – related groin pain: A randomized controlled clinical trial. Manual Therapy 2011; 16: 148 – 154.
  9. Järvinen M, Orava S, Kujala UM., Groin Pain (Adductor Syndrome). Operative Techniques in Sports Medicine 1997; 5 (3): 133 – 137.
  10. Hölmich P, Uhrskou P, Ulnits L, et al., Effecitveness of active physical training as treatment for long – standing adductor – related groin pain in athletes: randomized trial. The Lancet 1999; 353: 439 – 443.
  11. Schilders E, Talbot JC, Robinson P, et al., Adductor – Related groin Pain in Recreational Athletes. Role of the Adductor Enthesis, Magnetic Resonance Imaging and Entheseal Pubic Cleft Injections. The Journal of Bone and Joint Surgery 2009; 91: 2455 – 2460.
  12. Westlin N., Groin Pain in Athletes from Southern Sweden. Sports Medicine and Artroscopy Review 1997; 5: 280 – 284.
  13. Yukawa Y, Kato F, Kajino G, et al., Groin Pain Associated With Lower Lumbar Disc Herniation. Spine 1997; 22 (15): 1736 – 1740.
  14. Mens J, Inklaar H, Koes BW, et al., A new View on Adduction – Related Groin Pain. Clinical Journal of Sports Medicine 2006; 16: 15 – 19.
  15. Cowan SM, Schache AG, Brukner P, et al., Delayed Onset of Transversus Abdominus in Long – Standing Groin Pain. Medicine & Science in Sports & Exercise 2004; 36 (12): 2040 – 2045.
  16. Rab M, Ebmer J, Dellon AL., Anatomic Variability of the Ilioinguinal and Genitofemoral Nerve: Implications for the Treatment of Groin Pain. Plastic and Reconstructive Surgery 2001; 108: 1618 – 1623.
  17. Jones NS., Update: Soccer Injury and Prevention, Concussion and Chronic Groin Pain. Current Sports Medicine Reports 2014; 13 (5): 319 – 325.
  18. Rafin BS, Tang L, Nielsen MP, et al., Hip Strenght Testing of Soccer Players With Long – Standing Hip and Groin Pain: What are the Clinical Implications of Pain During Testing? Clinical Journal of Sports Medicine 2016; 26: 210 – 215.
  19. Oikawa Y, Ohtori S, Koshi T, et al., Lumbar Disc Degeneration Induces Persistent Groin Pain. Spine 2012; 37 (2): 114 – 118.
  20. Rassner L., Lumbar Plexus Nerve Entrapment Syndromes as a Cause of Groin Pain in Athletes. Current Sports Medicine Reports 2011; 10 (2): 115 – 120.